事例番号は前出の表に対応しています。

老健での朝食時、一つのテーブルで二人を介助している状況の中、その内の一人がパン粥を誤嚥し死亡したという事案です。当時直接Ａを担当していたヘルパーのＢも共同被告として提訴されており、かかる構成は珍しいものといえます（通常は雇用主である法人だけが提訴される）。

(１)利用者の状態

 男性　８２歳　老人性痴呆症、骨粗鬆症、白内障及び緑内障で全盲
 平成１１年５月１４日被告施設入所

(２)事故態様

 平成１２年３月３日の朝食の献立は、ベーコンと野菜の炒め物、ヨーグルト、牛乳と真ん中にクリームがあり、その上に缶詰のみかんのようなものが３切くらい載った大きなパンであった。午前７時４０分ころから、３階食堂の四角テーブルの長辺にＡが車いすで位置し、短辺には別の入所者Ｉがすわり、両名の間のテーブルの角のところにＢが座って２名の食事の介助を開始した。
 食事中のＡの姿勢は、リクライニングの背もたれはおおむね６０度に起こし、枕を後頭部にあてがって前屈状態であった。Ｂは、自分の左手に位置しているＡにはじめに牛乳を２口を吸い飲みで介助し、パンを小さめの１口大にちぎって口の中に入れたが、咳き込んでパンを吹き出した。そこで、ヨーグルト２ないし３口をスプーンで介助した。２口目から口にためている時間が長かった。副食のレタスベーコン炒めは１口食べてむせたので、その後は介助しなかった。
 当日、ＡはよくむせるのでＢはパン粥をスプーンで１口介助したが、なかなか飲み込めず、しばらく口の中に溜めていたので、飲み込むようにうながすと、ようやく飲み込んだ。その後、Ｂは隣のＩを介助しながら、Ａの様子を観察していたが、むせたり、咳き込んだりする様子はなく、何ら異変はなかった。
 午前８時にＢは一旦席を立って下膳の手伝いをして、同日午前８時５分ころ、再びＡに対して、食事介助を始めた。再開後、Ｂは、Ａに再びパン粥を１口介助したが、口を開けようとしないので、Ｉの介助をしていたところ、午前８時８分頃、急にＡが「ヒーヒー」と言い始め、顔面蒼白となった。

(３)事故後の経緯

 Ｂは２分間くらい、体を前傾させて背中をたたいたが、変わりがなく、医務室にＡを運び、看護師が吸引機により吸引を開始したところ、パンらしきものが少量吸引できた。さらに、Ｂが掃除機にノズルを付けた吸引機で吸引したが、異物は吸引できなかった。その後、Ａは車いすから降ろされ、看護師がアンビューバックでの人工呼吸をし、心臓マッサージをしたところ、Ａは、一旦は自発呼吸を開始したが、すぐに停止し、午前８時２５分に連絡をうけて病院の医師が医務室来たが、すでに瞳孔が散大し、反応もないようであったので、病院の救急室に搬送するように指示し、搬送中及び救急室で心肺蘇生術を継続しつつ挿管の準備をしたが、瞳孔散大が続き、対光反射も消失し、末梢チアノーゼも出現し、午前８時４０分に死亡と診断された。

(４)判決文ハイライト

 「誤嚥のメカニズムは、ア　食物の認識、イ　そしゃくと食塊形成、ウ　咽頭への送り込み、エ　咽頭通過、食道への送り込み、オ　食道通過の５段階から形成されるところ、被告職員であるＢとしては、Ａにおいて、本件事故において生じたオの段階の誤嚥の兆候は認識していないのであるから、Ａが介助したパン粥を口に溜め込み、なかなか飲み込まないという事態を受けて、上記誤嚥の可能性を認識することは不可能であり、仮に認識すべき義務があるとすると、これには、食事介護中は常に肺か頸部の呼吸音を聞く必要があり（但し正確に聞くには熟練が必要である）、また、誤嚥を一番正確に評価するには嚥下造影をすることになるが、このようなことを病院でない特別養護老人ホームの職員に義務づけることは不可能を強いることとなり、このような義務を認めることはできない。
 以上を前提とすると、原告らが主張するＢの注意義務違反はいずれも認められない。
 原告ら主張のＢの注意義務違反行為は、いずれも、エの段階の誤嚥が生じないようにするためであるから、本件では、その前提を欠き、理由がない。同オの注意義務のうち、口の中に指を入れてかき回す（咽頭反射を引き起こして吐かせる）、ハイムリッヒ法（横隔膜の圧迫によって詰まったものを吐かせる）を行う義務については、前記事実からして、Ａに対して功を奏しないものであるから、このような注意義務を認めることはできず、また、吸引の措置については、それが本件において有効であったか疑問である上、前記認定の経緯と３階食堂及び医務室の位置関係（乙１６）からして、吸引の措置を取ることが遅きに失したとまではいえない。同カについては、前記認定の事実からして、Ｂにおいて、Ａに対する救命措置について落ち度があったと認めるに足りる具体的な事情はうかがわれない。
 以上から、Ｂの注意義務違反行為は認めることができない。
 さらに、原告らは、①Ａは本件事故の２ないし３日前からむせることが多かった。②ＢがＡに対して、牛乳を介助したとき、ちょっとむせるような感じであった。③ＢがＡに対して、最初にパンを１口大にちぎって介助したが、なかなか嚥下できず、苦しそうであった。④ＢがＡに対して、パン粥を介助したときも、Ａは飲み込むのがしんどそうであった。⑤介助したパン粥は３ないし４口であったから、Ｂには過失があると主張している。
 しかし、検証の結果には、Ａが本件事故の２ないし３日前からむせることが多かった旨の記載がなく、その他、これを認めるに足りる的確な証拠はない。ちょっとむせるような感じ、苦しそうである、あるいは、しんどそうであるというのは主観的な評価であり、このようにＢが感じたとしても、そのことから本件事故においてＡに生じた誤嚥を予見しえたとはいえないし、パンをそのまま介助したか否か、パン粥の量が１口であったのか、３ないし４口であったのかについては、Ｂは、Ａに生じたオの段階の誤嚥を予見できなかった以上、エの段階の誤嚥に関係する上記事実はいずれもＢの過失の有無の判断を左右する事実とは評価できない。」

(５)認定損害額の主な内訳

 ０円

(６)外岡コメント

 原告は上記の他にも、Ａは当時抗うつ剤であるミラドールを服用していたため、副作用として嚥下困難や喉の渇きが生じるところ、被告施設は特に高度な注意義務を負っていたとも主張しました。しかし判例は、Ａにおいて、ミラドールを服用したことによって悪性症候群が現れた事実はなく、嚥下困難や喉の渇きが生じていることもないから、当該事実によって、過失の有無の判断が左右されることはないと判示しこれを退けました。
 「本件事故の２ないし３日前からむせることが多かった」との主張についても、介護記録にはそのような記載は無いとの理由で否定しており、日常の記録の重要性を再認識できる先例であるといえます。